Jonger dan 18 jaar?
Vink dit vakje aan als je jonger bent dan 18 jaar en je ouders ermee akkoord gaan dat je je aanmeldt.

* = verplicht invullen

Let op !
Het invullen van de onderstaande gegevens is niet verplicht. De vereniging heeft echter zeer veel aan deze informatie,
zodat wij u toch vriendelijk verzoeken deze in te vullen, zodat wij u en uw lotgenoten zo veel mogelijk van dienst te kunnen zijn.
Daar waar amputatie staat, telt dit ook voor mensen met een aangeboren verkorting aan arm of been.
Vanzelfsprekend wordt ALLE informatie (ook bovenstaande) strikt vertrouwelijk behandeld en deze informatie zal nimmer herleidbaar
ter beschikking worden gesteld aan derden (bv. revalidatiecentra, artsen en fabrikanten).